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rhTPO治疗伯基特淋巴瘤化疗后血小板减少症一例
rhTPO治疗伯基特淋巴瘤化疗后血小板减少症一例

洪煌明,王钊,黄河,林桐榆

中山大学附属肿瘤医院 肿瘤科

病例资料

患者女,29岁,伯基特淋巴瘤4程化疗后。


既往史:

既往体健。否认肝炎、结核等传染病史、否认心脏病、高血压、糖尿病史。否认重大外伤史和输血史。预防接种史不详。


现病史:

患者于20177月底发现右侧颈部淋巴结肿大,起初约樱桃大小,无痛,因当时患者妊娠4月故未行进一步诊治,后因觉右颈部淋巴结逐渐增大,增长速度较快,20179月患者至澳门镜湖医院行颈部淋巴结超声检查,B超发现右颈部多发淋巴结肿大,最大位于右上颈部,大小约3.7*2.2cm。右颈部淋巴结穿刺活检病理示:病变符合伯基特淋巴瘤?;颊呶蠼徊秸镏巫镏猩酱笱е琢鲆皆?,会诊外院病理诊断为伯基特淋巴瘤。经知情同意后患者选择提前终止妊娠,尽快接受抗肿瘤治疗,20171017日(孕25周)引产1死婴,胎盘胎膜自然娩出完整。2017-10-23PET-CT检查示“右侧腮腺区、右颈Ib-V区、左锁上及肝门区多发肿大淋巴结,双侧乳腺多发病灶代谢活跃,肝脏S4低密度灶代谢活跃,T3右侧椎弓根、双侧多根肋骨、骶骨S1,双侧髂骨及左侧坐骨多发病灶代谢活跃,考虑浸润”,诊断为妊娠期伯基特淋巴瘤,IV期。2017-10-272018-01-06开始予R-CODOX-M(美罗华,环磷酰胺,长春新碱,吡柔比星,甲氨蝶呤)/R-IVAC(美罗华,异环磷酰胺,依托泊苷,阿糖胞苷)方案交替化疗4程。2程化疗后复查PET-CT疗效评价good PR,4程化疗后复查PET-CT疗效评价CR。


入院查体:

T:36.4   P:85/ R:20/  BP:104/68mmHg

发育正常,营养一般,神志清醒,自主体位,查体合作。全身皮肤黏膜无苍白,黄染,水肿,出血。巩膜无苍白、黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,直接及间接对光反应灵敏。无鼻翼煽动,鼻衄。牙龈无肿胀、出血。气管居中,甲状腺不大。胸骨无压痛。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率85BPM,心率齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未及肝区及双肾区无叩击痛,肠鸣音正常,约4/分。肛门外生殖器未见异常,生理反射存在,病理反射未引出。


辅助检查:

2017-09-23右颈部淋巴结会诊病理:涂片见细胞丰富,多量淋巴细胞、散在易染体巨噬细胞及凋亡小体,淋巴细胞及中等大小淋巴细胞为主,淋巴细胞可见染色质增粗伴有多个核仁,IHC示中等大小淋巴细胞CD20+),CD10+),Ki-67100%+),CD3-),Bcl-2-),CyclinD1-),CD43-),EBERs+)。病变符合伯基特淋巴瘤。

2017-10-23PET/CT: 右侧腮腺区、右颈Ib-V区、左锁上及肝门区多发肿大淋巴结,双侧乳腺多发病灶代谢活跃,肝脏S4低密度灶代谢活跃,T3右侧椎弓根、双侧多根肋骨、骶骨S1,双侧髂骨及左侧坐骨多发病灶代谢活跃,考虑浸润。

2017-10-24骨髓穿刺及活检:未见明确肿瘤侵犯。

常规心电图检查:心电图大致正常。

 

诊断:

 伯基特淋巴瘤,IV

 

治疗过程

患者分别在2017-11-21、2018-01-06接受R-IVAC(美罗华,异环磷酰胺,依托泊苷,阿糖胞苷)化疗2疗程,这两个疗程的阿糖胞苷注射时间分别为2017-11-252018-01-10。第一次阿糖胞苷化疗后于2017-11-26开始预防性注射重组人血小板生成素(rhTPO15000 IU/d,2017-12-0112-06监测到患者血小板计数一直呈下降趋势,最低值为11 x109/L,2017-12-06在继续使用rhTPO15000 IU/d)注射的基础上输注了一次血小板1U,此后患者血小板开始逐渐上升,2017-12-12血小板恢复正常水平,总共使用rhTPO15支。第二次阿糖胞苷化疗前第4天及化疗前第2天,分别预防性给予患者rhTPO15000IU)注射两次,随后在阿糖胞苷化疗后的第2天至第8天再予rhTPO15000IU/d)注射8次,总共使用rhTPO10支,此程血小板在2018-01-162018-01-18逐渐下降,最低值为46 x109/L,2018-01-20血小板恢复正常水平。

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分析与讨论

恶性肿瘤化疗后引起的骨髓抑制可以产生不同程度的血小板降低,容易导致自发性的出血,严重影响了后续治疗,包括化疗剂量的下降和化疗时间的延迟,降低了患者的生存率和生活质量,是化疗后致死的重要原因之一。

阿糖胞苷临床上主要应用于儿童和成人急性非淋巴细胞性白血病的治疗,包括其诱导缓解和维持治疗两个阶段,它对其他不同类型的血液学疾病也有治疗作用,包括如急淋和慢粒(急变期)。阿糖胞苷可单独或与其他抗肿瘤药联合应用于抗肿瘤治疗的方案中,但一般情况下联合用药的效果会更好。但是,含有大剂量阿糖胞苷化疗方案的主要不良反应为骨髓抑制,主要表现为白细胞(尤其是中性粒细胞)下降和血小板下降,尤其是严重的血小板下降影响其在临床的安全应用。

rh-TPO是直接作用于骨髓造血干细胞的造血因子,它可参与调控血小板生成的各个阶段,有别于仅作用于血小板生成某一阶段的其他造血因子。它是刺激巨核细胞生长和分化的内源性细胞因子,对巨核细胞发育的各阶段均有显著的刺激作用,通过不同阶段的调节,最终达到升高血小板的目的。由于rh-TPO主要作用于早期巨核细胞系祖细胞,促进其分化和增殖;而从巨核细胞形成到成熟血小板释放需要5-8d,可见rh-TPO不可能短时间内迅速升高血小板,需要一定的起效时间,应用rh-TPO后引起的血小板应答高峰为10-12天。阿糖胞苷引起血小板降低的最低点一般出现在化疗后的7-14天。如何应用rh-TPO预防阿糖胞苷化疗后引起的血小板降低值得进一步探索。

本患者在化疗前提前应用rh-TPO增加了成熟巨核细胞的储备,在严重血小板降低前释放出足够数量的血小板以减轻血小板下降的程度。本患者化疗前预防性使用rh-TPO减少了第二程阿糖胞苷化疗后血小板降低的持续时间,减轻了血小板降低的最低值并且减少了血小板的输注数量。阿糖胞苷化疗前应用rh-TPO预防血小板降低可被推荐为合理的临床应用方式。


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