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站内导航   血液频道  -  病例分析  -  淋巴瘤上线时间 2017-12-07 14:00:41
IV期高危套细胞淋巴瘤——实现完全缓解
标签:淋巴瘤

我们都知道完全缓解对套细胞淋巴瘤非常重要。部分缓解不能长期维持。一个例外就是长期口服治疗,比如伊布替尼,这种疗法让部分缓解可以长期维持。如果你看过伊布替尼疗效的数据,就会发现中位PFS12-14个月。中位应答持续时间18个月。如果进行长期随访,20-25%的患者在第三年依然在缓解中。

 

因此,通过伊布替尼达到长期持续缓解的人数不多。现在还有一些研究是在伊布替尼的基础上做加法以达到延长缓解的目的——比如伊布替尼联合利妥昔单抗或其他CD20抗体,或者联合venetoclaxBCL-2抑制剂,也可以联合蛋白酶体抑制剂。在这方面已经有很多的临床试验。我认为这是伊布替尼的未来。伊布替尼在慢性淋巴细胞白血病上的作用堪称全垒打,表现非常突出。但是在套细胞淋巴瘤上就没有那么强效了。现实是,超过半数的患者在使用伊布替尼两年后需要更具突破性的疗法,因此我们必须找到更好的方式来维持患者疾病的缓解,伊布替尼的联合方案可能会给我们答案。

 

当我开始给患者使用伊布替尼治疗时,我会警告他们可能发生关节痛和肌肉痛。有时还会出现肌肉痉挛。 这在前几个月可能是相当成问题的,偶尔还有口疮形成。 大多数情况下,不需要去做什么处理,因为这些症状在几个月后会好起来。 有时,为了让患者承受这种毒性,你需要采取轻到中度的剂量减少措施。 但是,通常情况下,一旦他们适应了,副作用就变得相当易于管理。

 

如果患者出现持续性肌肉痉挛、关节痛以及持续性淤青,这就是伊布替尼潜在副作用的表现,我们会尝试剂量下调。因此,一天4560mg的剂量可以减至一天三粒即420mg,这和慢性淋巴细胞白血病的剂量相当,420mg有时会比560mg耐受性更好。当遇到伊布替尼副作用带来的麻烦时,这个剂量调整方案就是非常合理的。

 

如果患者服用伊布替尼出现房颤,那可能就是个问题了。一般情况下房颤并不麻烦,它是可控的,但是房颤的患者通常要接受抗凝剂治疗,抗凝剂和伊布替尼同时使用是不合理的。伊布替尼对血小板有影响,就像作用于很多BTK之外的激酶时存在的脱靶效应。当患者服用伊布替尼又要抗凝治疗,淤青和出血就很难解决了。所以当患者出现房颤,我会停止使用伊布替尼,寻找其他方法来管理套细胞淋巴瘤。

 

在过去的15年里,套细胞淋巴瘤的结局已经有了很显著的改善,所取得的进展非??上??;八淙绱?,还有很大的改进空间。我们在前线治疗方面做得更好。 强化疗法似乎正在改善年轻患者的治疗效果。 像苯达莫司汀这样的方案似乎正在改善老年患者的治疗效果。 像硼替佐米、来那度胺和依布替尼等新型靶向治疗药物的开发似乎正在改善套细胞淋巴瘤复发的结局。

 

我认为未来应当聚焦于如何找出这些药物的优化组合,更合理地改善预后。举个例子,有一项大型国际临床研究——SHINE研究,纳入的患者正如这个病例中描述的情况,将他们随机分为苯达莫司汀/利妥昔组或苯达莫司汀/利妥昔+伊布替尼组。我们可能需要等待1218个月的时间才能看到数据,来探讨新型靶向药与免疫化学疗法的结合是否能够更好地改善预后。这样的临床研究完成后,数据将进一步成熟,我们只需要等待这些结果。这些研究有改变套细胞淋巴瘤前线治疗管理标准的潜能。


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作者
Brad S. Kahl
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