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站内导航   血液频道  -  病例分析  -  淋巴瘤上线时间 2017-12-07 11:42:36
IV期高危套细胞淋巴瘤——危险分层
标签:淋巴瘤

对于这个患者,我想有几个合理的治疗选择是可以考虑的。对老年套细胞淋巴瘤患者,我最常用的诱导治疗策略是苯达莫司汀和利妥昔单抗的组合。第二个方案是R-CHOP。第三个是比较新的方案R-BAC,是用降低剂量的苯达莫司汀联合相对低剂量的阿糖胞苷?;褂幸桓龇桨甘抢茨嵌劝泛屠孜舻タ沟淖楹?。下面就分别来谈谈这四个方案。

 

苯达莫司汀/利妥昔(可写作BR)在套细胞淋巴瘤前线治疗方面已经积累了越来越多的数据。已经有一些研究将其与R-CHOP方案进行头对头比较,在StiL研究和BRIGHT研究中,BR方案都在PFS数据上轻松打败了R-CHOP方案,毒性也并未显著高于R-CHOP,如果有的话,毒性也要低于R-CHOP方案。因此在诱导治疗策略中,我更喜欢使用BR方案而非R-CHOP方案。

 

联合阿糖胞苷和苯达莫司汀的R-BAC方案已经在多个会议、文献中报道过,但还没有长期随访的数据。这个方案的确在CR上非常突出。不良反应方面,从我的实践中可以发现这个方案可能导致更多的血细胞减少,中性粒细胞减少、血小板减少都存在。

 

那么,R-BAC方案比BR更好吗?如果是,会好多少?如果是,增加的毒性是值得的吗?我认为所有的一切还有待观察。我曾经使用过R-BAC方案,但都是针对那些生物学标志物比较高危的患者,他们的Ki-67非常高,表达接近70-80%,是高度增殖的套细胞淋巴瘤,我会担心BR方案的强度不够。所以,只有在这种情况下我才会使用R-BAC,绝大多数病例还是选择BR方案。

 

来那度胺/利妥昔方案,也被称为R2方案,也有一些中心进行过II期临床试验。有效率很高,可以达到80%,完全缓解率40-45%,且耐受性良好。这个方案是不是比BR更好或者相当,现在还没有定论,我认为应当通过头对头研究来发现。我还没有把R2方案作为前线治疗方案,但在复发的患者中使用过几次?;氐秸飧龌颊呱?,我愿意选择简单的、直接的BR方案用于诱导治疗。

 

对套细胞淋巴瘤来说,维持治疗在某些情况下是有益的。比如,欧洲套细胞淋巴瘤协会已经完成的一项大型研究中,已经接受过R-CHOP治疗的患者被随机分为两组,一组是利妥昔维持治疗,另一组是干扰素维持治疗。有意思的是,利妥昔维持组的药物是无限量使用的,没有截止日期。这项研究显示,利妥昔单抗维持治疗组具有非常显著的PFS优势,OS也有一定的优势。

 

2016ASH会议上一项研究报告的是年轻淋巴瘤患者在接受自体移植之后使用利妥昔单抗维持治疗的疗效,同样在PFSOS上的数据是非常令人鼓舞的,尤其是PFS有很大获益。

 

我们这个病例中的患者是BR方案之后采用了利妥昔单抗进行维持治疗。不过2016ASCO 会议上也出现了相反的研究结果,来自德国的协作组StiL报告了一个小型研究,接受过BR方案治疗的套细胞淋巴瘤患者被分为利妥昔维持治疗组和观察组,结果显示利妥昔维持治疗并未获益。因此很多人将其作为证据,认为在BR方案后,利妥昔维持治疗是无益的。

 

而我并没有完全被这个数据说服。这个研究的规模比较小,每组大约60人,而且维持治疗组的曲线有些奇怪,在6个月的时候有很多下降。就个人而言,我仍然坚持在BR方案后继续利妥昔单抗的维持治疗,但我也承认有些数据并不能支持这个策略。只能说,在这个方面还存在争议。


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作者
Brad S. Kahl
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