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站内导航   心血管频道  -  资讯与文摘  -  心血管疾病资讯上线时间 2017-01-01 00:00:55
房颤卒中发生率差异巨大,用其指导抗凝遭质疑
房颤卒中发生率差异巨大,用其指导抗凝遭质疑

        要预防房颤患者的卒中事件,口服抗凝治疗是关键。指南推荐房颤患者口服抗凝治疗是基于CHA2DS2-VASc卒中风险评分,假定这些评分与固定的卒中发生率相对应。然而,近日,Circulation杂志发表的一项系统回顾分析显示,不同房颤队列中,卒中发生率差异巨大;而且即使在相同队列中,卒中发生率也相差数倍。

        1. 不同房颤队列中卒中发生率差异巨大

        这项系统分析纳入34项队列研究和随机对照试验,超过54万受试者均为未采用口服抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者,共计随访超过121万人-年。

        在不同队列研究中,尽管研究质量相似,但卒中总发生率变化较大,年发生率可以低至0.45%,也可能高达9.28%,最大相差20倍(Q=5706.54,P<0.001;I2 =99.6%)。

        其中,在亚洲队列中,我国云南省研究中的卒中年平均发生率为1.18%,而香港一项研究中的发生率高达9.28%,相差近8倍。另外,北美地区卒中年平均发生率不到欧洲地区的1/3(1.30% vs. 4.14%,P<0.0001),美国女性健康倡议研究中的年发生率低至0.45%。

        分析不同性质的研究发现,前瞻性研究中的卒中发生率只有回顾性队列的1/3(1.22% vs. 3.80%,P<0.0001)。然而,随机效应回归分析提示,研究间的这些差异并不能归因于队列所在的地区、前瞻性或回顾性的研究设计、研究年份或终点事件聚集等因素。

        另外,根据CHA2DS2-VASc评分进行分层分析,CHA2DS2-VASc评分为1时,76%的队列报告缺血性卒中年发生率<1%,只有18%的队列报告卒中年发生率>2%。CHA2DS2-VASc评分为2时,27%的队列报告卒中年发生率<1%,40%、33%的队列报告卒中年发生率分别在1%~2%、>2%。具体结果见表1。值得注意的是,对于CHA2DS2-VASc评分分别为0分、1分或2分的患者,几乎所有北美队列报告的卒中年发生率<1%。

        2. 研究者如何看待这些结果?

        从以上结果可以看到,不同房颤队列人群中的卒中总发生率有相当大的变化,相应CHA2DS2-VASc评分的卒中发生率也有非常显著的差异。美国和欧洲指南均没有强调卒中发生率的这些差异,引用的主要是卒中发生率明显较高的一些数据。而这些差异可能影响推荐口服抗凝治疗的风险评分阈值。

        来自美国贝斯以色列女执事医疗中心的研究者Dr. Gene R Quinn称,这项分析有重要的临床意义。CHA2DS2-VASc卒中风险评分与卒中绝对发生率之间不一致,这可能在很大程度上改变房颤患者抗凝治疗的预期净临床获益。欧美指南推荐CHA2DS2-VASc评分1分、2分作为抗凝治疗的阈值,然而,本研究结果对此提出了质疑。

        另一位主要研究者,美国麻省总医院Dr. Daniel E Singer则认为,本研究中卒中发生率差别较大主要是由于研究方法不同,而不是发生率有真正差异。人们对报告的卒中发生率差异没有给予足够重视。CHA2DS2-VASc评分被欧美指南推荐用于评估卒中风险,一般认为,卒中年发生率在1%~2%时,可以从抗凝治疗中获得净临床获益。然而,这些指南仅引用少数较高卒中发生率的队列数据,并且假定CHA2DS2-VASc评分对应固定的卒中发生率。此外,美国指南中引用的卒中发生率并不是实际观察到的发生率,而是估算的发生率。

        Dr. Singer指出,应从诸如ORBIT-AF、GARFIELD-AF这样的注册研究中获得更多患者水平的数据,而不是大型管理数据库。而且,对于CHA2DS2-VASc评分较低的患者,即使是评分3分的患者,也应该更多地医患双方共同决策抗凝。现在一直强调CHA2DS2-VASc低分患者要抗凝治疗,但从人群的角度看,重点应该放在确保识别出CHA2DS2-VASc高分患者,并给予抗凝治疗。

        参考文献

        Quinn GR, Severdija ON, Chang Y, Singer DE. Wide variation in reported rates of stroke across cohorts of patients with atrial fibrillation. Circulation 2016.

          作者:王雪萍 来源: 心在线
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