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站内导航   泌尿频道  -  资讯文摘上线时间 2016-08-11 14:25:14
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腹腔镜根治性膀胱全切术后尿路重建的方式


原位新膀胱手术,为泌尿外科膀胱全切术后尿路重建的常用方式,术中选用一段回肠或结肠重造膀胱并接回尿道,术后患者排尿与控尿功能尚好,但该术式有适应证要求,如尿道肿瘤或肿瘤晚期不可根治者,则为原位新膀胱手术的禁忌,不适合该术式。八十年代盛行腹壁可控膀胱技术,经腹壁做一造口,造口内设有防尿液漏出的瓣膜,当患者有尿意,可通过造口插入导尿管将尿液排出。但该术式并发症较多,故已被临床淘汰。


目前,临床上针对膀胱全切术后尿路重建的主流方式为回肠通道术、原位新膀胱术,若患者机体不能耐受复杂术式,可选择行输尿管皮肤造口,在相当于髂嵴上缘水平将输尿管拉出,通过部位之肌肉、腱膜沿切口创缘垂直切开少许,但不宜切开过多,以免术后发生腹壁疝。用3~4针细丝线穿过输尿管外膜固定于腹外斜肌腱膜。缝合皮下及皮肤切口。将输尿管外翻成乳头式,用丝线与皮缘固定缝合。如须双侧输尿管皮肤造口,对侧可按同法进行。此为较简单的尿流改道方式。


腹腔镜根治性膀胱全切术后尿流改道的并发症及处理

膀胱切除尿路重建在泌尿外科属于较复杂的手术,且术后并发症较多。包括有:①肠道损伤,如直肠;②术中大血管、神经的损伤;③肠瘘,此为因使用肠道造新膀胱导致的常见并发症;④肠粘连、肠梗阻;⑤腹膜炎;⑥输尿管瘘;⑦输尿管吻合口狭窄,进而可造成肾积液等。


故在手术过程中应慎重操作以避免上述并发症的出现,如保证肠道的血供、吻合口避免留有间隙以防出现内疝、吻合时保证管道的通常避免狭窄。


对于外科而言,凡是涉及肠道的手术大多会导致肠粘连甚至肠梗阻的并发症,一经发现,大部分患者无需手术,可给予内科处理,若合并肠瘘或内疝等符合指征方可考虑手术处理。


若术后发生输尿管瘘,男性患者可瘘至腹腔,女性患者可瘘至阴道,若输尿管瘘并不严重,一般可在输尿管支架作用下自愈,无需特殊处理;若术后早期出现输尿管吻合口轻度狭窄可先行观察,术后一年患者仍有明显的尿路梗阻,甚至出现肾积液、肾功能减退等,临床可行内扩张方法进行治疗,采用经膀胱镜+经皮肾镜手术解除梗阻。


微创技术在泌尿外科精准诊疗中的应用

随着医疗技术的进步,现已进入精准医学时代,既往外科治疗多采用某一标准执行,如膀胱肿瘤即切除膀胱、前列腺肿瘤即将前列腺切除等,所有病种术后化疗、放疗、生物治疗等方案基本一致。但因生物个体间存在差异,机体患病存在发病率差异、机体对药物敏感度存在差异,故临床诊疗应更为精准。


黄健主任认为,作为外科医生,治疗技术必须是精准的,并且要一直追求精准。如治疗肿瘤患者,既要求将肿瘤切除又要求保留正常组织并做到控制肿瘤不再复发。微创的概念从某种程度上而言与“精准”是相通的,如泌尿外科常见疾病肌层浸润性膀胱癌,既往的治疗方式为膀胱全切术,而随着技术的进步,符合指征者可施行膀胱部分切除术,保留膀胱意味着保证了患者的生活质量。术后化疗前,可先将患者基因与药物进行匹配,即靶向治疗。


目前,临床针对前列腺癌,已施行核磁引导下前列腺癌的诊断及治疗,很大程度上提高了手术切除的精准度,并能保留正常的前列腺组织;而对于肾癌的治疗,保留肾单位的手术疗法已成为临床常规术式,这都是精准概念的体现,黄健主任认为,既往对于肿瘤的疗法可谓“原子弹”模式,通杀,而现今的模式可用“导弹”模式比喻,定点清除,清除肿瘤保留正常组织和功能,可谓精准医疗的最好诠释。


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作者
黄健
中山大学孙逸仙纪念医院
黄健 - 主任医师
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